Wahlscheinantrag
für die Bundetagswahl am 24. September 2017

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden.
Sollten Sie Fragen haben, so wenden Sie sich bitte an unser Wahlamt: Tel. 06255 306-33 oder 306-91.

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines für:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
E-Mail
(freiwillige Angabe für Rückfragen):
Die folgenden Felder sind zwingend auszufüllen. Diese Angaben sind insbesondere für den Fall, dass Sie die Versendung der Wahlunterlagen an eine andere als Ihre Heimatadresse wünschen, zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.
Geburtsdatum:
Wahlbezirksnummer:
(bitte der Wahlbenachrichtigung entnehmen)
Wählernummer:
(bitte der Wahlbenachrichtigung entnehmen)
Der Versand der Wahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an. Bitte beachten Sie, dass es beim Versand ins Ausland zu längeren Beförderungszeiten kommen kann.
Abweichende Adresse:
Straße:
PLZ, Ort:
Land: